病历内容怎么写

病历内容的书写需要遵循一定的规范和格式，以下是一些关键步骤和要点：

一般项目

姓名：患者的全名。

性别：患者的性别。

年龄：患者的年龄，具体到岁、月或天。

婚姻：患者的婚姻状况。

民族：患者的民族。

职业：患者的具体工作类别。

出生地：患者的出生地。

现住址：患者的现住址，包括城市和农村的具体地址。

工作单位：患者的工作单位。

身份证号：患者的身份证号码。

邮政编码：患者的邮政编码。

电话：患者的联系电话。

入院时间：患者入院的具体时间。

记录时间：记录病历的具体时间。

病史叙述者：注明病史叙述者的姓名及与患者的关系。

主诉

主诉：患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，一般以不超过20字为宜。

现病史

起病时间：疾病开始的时间。

缓急：疾病发展的速度。

病因和诱因：可能导致疾病的原因和诱发因素。

主要症状：疾病的主要症状及其出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

伴随症状：与主要症状相关的其他症状及其特点。

既往史

慢性病：患者过去是否患有慢性病。

传染病：患者过去是否患过传染病。

手术情况：患者过去是否接受过手术。

用药情况：患者过去是否使用过某些药物。

过敏情况：患者是否有药物过敏史。

输血情况：患者过去是否接受过输血。

个人史

接种情况：患者是否接种过某些疫苗。

嗜好：患者的个人爱好。

吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒情况。

家族史

家族聚集病：患者家族中是否有家族聚集的疾病。

遗传疾病：患者家族中是否有遗传性疾病。

月经情况：女性患者需描述其月经情况。

体格检查

循环系统：检查心脏、血管等。

呼吸系统：检查肺部、呼吸道等。

消化系统：检查胃肠道等。

其他系统：检查其他人体系统。

专科查体

针对性检查：根据本次住院疾病进行的专业性体格检查。

辅助检查

实验室检查：如血液检查、尿液检查等。

影像学检查：如X光、CT、MRI等。

其他检查：如病理检查、内窥镜检查等。

诊断

初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果得出的初步诊断。

治疗计划

药物治疗：患者需要使用的药物及其剂量。

手术治疗：患者需要进行的手术及其预期效果。

康复治疗：患者需要进行的康复治疗及其计划。

医生签名

主治医生签名：主治医生在病历上签名并注明日期。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用涂改液。病历内容应遵循医疗质量和安全的原则，使用规范医学术语，避免使用简称和缩写。